悪性黒色腫

種類

• 末端黒子型
  足の裏や手のひら、爪などに発生する黒色腫です。日本人に一番多く約45%の方がこのタイプです。
• 結節型
  全身に発生して急成長する黒色腫です。多くは初期から立体的な形をしていることが特徴です。40～50歳代に比較的多くみられ、約30%の方がこのタイプです。
• 表在拡大型
  全身に発生し、色白の人や白人に多い黒色腫です。多くはほくろ細胞から発生すると考えられていて、約15%がこのタイプです。
• 悪性黒子型
  顔や首、手の甲など日焼けしやすい場所に発生します。高齢者に多く、進行がやや遅いのが特徴です。約10%の方がこのタイプです。

症状

• 初期症状

ほくろやシミが1～2年で急に大きく（概ね5mm以上）なった場合は注意が必要です。皮膚にできるがんなので見つけやすいのが特徴ですが、自分で悪性かどうかを判断するのは難しいので、気になる場合はすぐに皮膚科の診察を受けましょう。

• 進行時の症状
  淡褐色から黒色の濃淡が混じり、左右非対称で不規則な形のシミやほくろがあらわれる、周囲がギザギザに変形する、かたまり（瘤）ができる、硬くなる、などの皮膚の変化が短期間でみられます。
  爪の場合は、縦に褐色の筋があらわれ、だんだん広がっていきます。

原因

明らかな原因はわかっていませんが、皮膚が紫外線に弱い白人に多く、黒人には非常に少ないことが知られています。
特に紫外線が強い地域に住む白人に患者が多いという報告もあることから、紫外線が関係している可能性が挙げられています。
また、日本では足の裏や手のひら、爪などへの発症が多く見られるため、外的刺激もリスクのひとつと指摘されています。

診療科

皮膚科

検査

• ダーモスコピー検査
  ダーモスコープという機器でがん化した皮膚を10～30倍に拡大して詳しく調べる検査です。皮膚科専門医の肉眼による診断と併せて行います。悪性黒色腫と良性のほくろなどでは、色素沈着の状態などが異なるため、より正しく診断することができます。

拡大鏡で見るだけの簡単な検査で痛みもありません。ダーモスコピー検査の普及により、悪性黒色腫の早期発見や早期治療は格段に進んだといわれていますが、行っていない病院もあるため事前に確認しておきましょう。

• 皮膚生検
  手術で腫瘍全体を切除して、組織を顕微鏡で調べる検査です。手術と同時に行います。日本ではこの全切除検査が基本ですが、難しい場合などは部分生検をすることもあります。いずれも約2週間で結果がわかります。

なお、皮膚科専門医の肉眼による診断やダーモスコピー検査で診断が明らかな場合は、皮膚生検を行わないこともあります。

• レントゲン検査
  エックス線でからだを撮影し、リンパ節や内臓への転移、腫瘍の厚みを調べる検査です。

• MRI検査

磁気でからだを連続撮影し、リンパ節や内臓への転移、腫瘍の厚みを画像で詳細に調べる検査です。

• 超音波検査
  体内における超音波の反響を利用して、リンパ節や内臓への転移、腫瘍の厚みを調べる検査です。特にがんの厚みを調べるのに適しています。

• PET検査
  がん細胞だけにマーキングできる検査薬を体内に注射し、専用の機械でがんの転移や広がりを調べる検査です。

• CT検査
  エックス線を使って、からだの断面を連続撮影し、リンパ節や内臓への転移、腫瘍の厚みを様々な角度から調べる検査です。

診断

病期　ステージ

• I期
  初発部位にのみ腫瘍を認め、転移を認めないもので、初発部位における腫瘍自体の厚さが１mm以下のもの、または厚さが１mmを超えていても腫瘍表面の潰瘍がなくて２mm以下のもの。
• II期
  初発部位にのみ腫瘍を認め、転移を認めないもので、初発部位における腫瘍自体の厚さが１mmを超えていて２mm以下であり、潰瘍を伴うもの、または潰瘍のあるなしにかかわらず、２mmを超えるもの。この中でも特に厚さ４mmを超えるものは要注意。

• III期
  次のいずれかが認められる場合
  1. 所属リンパ節（初発部位から最も近いリンパ節）に転移を認めるもの。
  2. 初発部位の周囲（衛星病巣と呼ぶ）、または初発部位から所属リンパ節までの間に皮膚転移や皮下転移を認めるもの。

• IV期
  所属リンパ節を越えた領域に皮膚転移、皮下転移、リンパ節転移を認めるもの、または内臓に転移を認めるもの。

合併症

早期からリンパ節に転移しやすく、肺や脳、骨など全身の臓器に転移しやすいがんです。

薬

• ダカルバジン注用　（一般名：ダカルバジン）
• オプジーボ点滴静注　（一般名：ニボルマブ）
• キイトルーダ点滴静注　（一般名：ペムブロリズマブ）

治療法

基本的に、がんとその周辺の皮膚を広範囲に切除する手術が標準的な治療法です。
リンパ節への転移が見つかった場合は、リンパ節郭清術を併せて行います。
他の臓器に転移が見られる場合は、抗がん剤治療や抗PD-1抗体療法、放射線治療などを組み合わせた治療法も選択されます。

• I～III期
  がんとその周辺の皮膚を広範囲に切除する手術が基本です。手術の際は、センチネルリンパ節生検術を同時に行うことが推奨されています。リンパ節に転移がある場合は、リンパ節を広範囲に切除するリンパ節郭清を併せて行います。

• IV期
  抗がん剤治療や、抗PD-1抗体療法など薬を使用した治療を行います。高度先進医療の重粒子線治療や陽子線治療などの選択肢もありますが、保健適応がなく受けられる病院も限られているのが現状です。

治療後2～3年は転移や再発のリスクが高いので、約半年ごとに画像検査や血液検査を行います。

手術（外科療法）

がんを取り除くために行う切除術で、リンパ節以外の臓器への転移がない悪性黒色腫の基本的な治療法です。
目視できるがんだけでなく、周辺の皮膚に発生したごく小さな転移も取り去る必要があるので、広範囲に切除します。

0期で約3～5mm、I期で約1cm、II期で約2cm、III期で約3cm外側までの切除が目安です。
傷が大きい場合は自分の皮膚を移植する手術(形成手術)を行うこともあります。術後は再発や転移を予防するために術後補助療法を行うこともあります。

また、手術と同時に行うことが推奨されている検査「センチネルリンパ節生検」を行うこともあります。
センチネルリンパ節とは、悪性黒色腫のがん細胞が、初発部位から最初に到達するリンパ節のことで、98%以上の確率で最初に転移することがわかっており、ここに転移が認められなければ、他の場所への転移もない可能性が高いといわれています。
反対に転移が認められた場合は、他のリンパ節にも転移している可能性があるため、さらに所属するリンパ節をすべて切除するリンパ節郭清を行います。

早期に発見や診断ができれば小規模の手術だけで治すことができ、後遺症も少なくなります。 切除した腫瘍を病理検査して、がん細胞が確実に取り去れているかを確認することができます。 センチネルリンパ節生検を同時に行うことで、からだへの負担は比較的軽くすみ、不要なリンパ節郭清を回避することができます。

• 留意すべきこと

センチネルリンパ節生検術は、認可された専門病院のみで行っているため、事前確認が必要です。
リンパ節郭清をすると、術後、手足に重度のむくみがおこる可能性があります。
発見や診断が遅れて全身に転移が見られる場合は、手術が行えない場合があります。

切除する場所や大きさ、形成手術の有無により、後遺症や皮膚の状態変化があらわれることがあります。

• 副作用と対策
  • リンパ浮腫
    リンパ節郭清後に、手足の重度のむくみやしびれがあらわれることがあります。
    むくみは利尿薬などで水分排泄を促すようにします。リハビリテーションやマッサージなどの運動療法や弾圧ストッキングの着用でも軽減できます。
    しびれはリハビリテーションやマッサージを行いながら様子をみます。

化学療法

ダカルバジン単独療法

がん腫瘍を小さくする、または進行を遅らせるための抗がん剤治療です。抗がん剤「ダカルバジン」を5日間にわけて連日静脈内投与する方法と、高用量を1日で投与する方法があります。

• 適用される患者
  IV期の方、再発した方、手術ができない方

• 他の治療法に比べての優位性
  血管に抗がん剤を投与し全身に行き渡らせることで、転移したがんを狙います。

• 留意すべきこと
  抗がん剤の副作用で治療が困難になる可能性があります。
• 副作用と対策

• • 吐き気、嘔吐
    抗がん剤の副作用で吐き気や嘔吐などの症状があらわれることがあります。
    あらかじめ吐き気止め薬の点滴し、さらに吐き気をもよおす時は薬を投与します。抗がん剤の量を減らすことや投与を中止するなどの方法もありますので、医師に相談しましょう。

• • 白血球減少
    抵抗力が低くなるため、肺炎などの感染症をおこす可能性があります。
    うがいや手洗いをしっかり行いましょう。白血球を増やすための薬や抗生物質を使うこともあります。

• • 血小板減少
    出血が止まりにくくなるため、鼻血や歯ぐきから出血しやすくなることがあります。
    柔らかい歯ブラシを用いたブラッシングを心がけ、ケガなどにもに注意しましょう。

• • 肝機能障害
    黄疸や食欲不振、倦怠感、むくみなどの症状があらわれる場合があります。
    症状がひどい場合は、薬を変える、投与量を減らす、投薬を中止することもあります。医師や看護師に相談しましょう。

• • 腎機能障害
    尿が出にくくなる、尿の量が減る、むくむなどの症状があらわれる場合があります。
    水分を十分にとるようにしましょう。薬を変える、投与量を減らす、投薬を中止することもあります。医師や看護師に相談しましょう。

• • 末梢神経障害
    手先や足先がしびれる、字が書きにくくなる、物を落としやすくなるなどの症状があらわれることがあります。
    症状がひどい場合は、医師に相談しましょう。

• • 血管痛
    ダカルバジンが光に当たると分解し、痛みの原因になることがあります。
    点滴バッグを遮光します。カーテンを引き、部屋を暗くしましょう。

DAV-Feron療法

がん腫瘍を小さくする、または進行を遅らせるための抗がん剤治療です。3種類の抗がん剤（ダカルバジン・ニドラン・オンコビン）とインターフェロンβを投与します。II期、III期の方には術後補助療法として行います。

• 適用される患者
  II期、III期、IV期の方

• 他の治療法に比べての優位性
  術後補助化学療法として、国内でもっとも広く行われてきた治療法です。

• 留意すべきこと
  悪性黒色腫は抗がん剤が効きにくいため、効果は相対的なものです。
  DAV-Feron療法に含まれる抗がん剤で白血病や骨髄異型性症候群などの2次がんを発症したという報告もあり、特に高齢者は注意が必要です。

• 副作用と対策
  • 吐き気、嘔吐
    抗がん剤の副作用で吐き気や嘔吐などの症状があらわれることがあります。
    あらかじめ吐き気止め薬の点滴し、さらに吐き気をもよおす時は薬を投与します。抗がん剤の量を減らすことや投与を中止するなどの方法もありますので、医師に相談しましょう。

• • 血小板減少
    出血が止まりにくくなるため、鼻血や歯ぐきから出血しやすくなることがあります。
    柔らかい歯ブラシを用いたブラッシングを心がけ、ケガなどにもに注意しましょう。

• • 肝機能障害
    黄疸や食欲不振、倦怠感、むくみなどの症状があらわれる場合があります。
    症状がひどい場合は、薬を変える、投与量を減らす、投与を中止することもあります。医師や看護師に相談しましょう。

• • 末梢神経障害
    手先や足先がしびれる、字が書きにくくなる、物を落としやすくなるなどの症状があらわれることがあります。
    症状がひどい場合は、医師に相談しましょう。

• • 発熱
    インターフェロンの副作用で発熱することがあります。
    症状がひどい場合は、解熱剤を使用することがあります。

• • 白血球減少
    抵抗力が低くなるため、肺炎などの感染症をおこす可能性があります。
    うがいや手洗いをしっかり行いましょう。白血球を増やすための薬や抗生物質を使うこともあります。

放射線療法

がん細胞に放射線を照射します。悪性黒色腫は通常の放射線治療では効果がみられませんが、速中性子線や重粒子線などの特殊な放射線治療では効果が期待できます。

• 適用される患者
  IV期の方

• 他の治療法に比べての優位性
  従来の放射線治療より高い効果が期待できます。 腫瘍へピンポイントに照射できるため、正常な細胞を傷つけにくいです。 所属するリンパ節をすべて切除するリンパ節廓清後に放射線療法を行うことにより、再発率が低下するといわれています。

• 留意すべきこと
  高度先進医療のため、治療費が高額になります。
  放射線による後遺症があらわれる可能性があります。
  治療が受けられる病院が限られています。
  通院での治療は可能ですが、数週間入院する場合もあります。

• 副作用と対策
  • 皮膚の炎症
    照射部に赤みや乾燥、かゆみが生じることがあります。
    多くの場合、治療が終わると治療前の状態に戻ります。皮膚炎の場合は、かゆみ止めや鎮痛薬、軟こうなどで軽減します。

免疫療法

抗PD-1抗体療法

悪性黒色腫の治療薬オプジーボ点滴静注「抗PD-1抗体(一般名:ニボルマブ)」を静脈内投与します。
この薬は抗がん剤のようにがん細胞を直接働きかける薬ではありませんが、Tリンパ球に働きかけ、がん細胞に対する攻撃性を誘導し、免疫細胞を活性化させます。従来の化学療法より有効な結果がみられています。

• 適用される患者
  IV期の方

• 他の治療法に比べての優位性

従来の化学療法より高い効果が期待できます。

• 留意すべきこと
  リンパ球をゆっくり誘導するため、がんが縮小するには時間がかかることがあることや、Tリンパ球の数が少ない方は薬の効果があらわれない場合があります。

• 副作用と対策

• • 重症筋無力症
    全身の筋力が低下し疲れやすくなります。また、まぶたが下がり、複視などの症状が眼にあわれることがあります。
    症状があらわれた時は医師に相談しましょう。

• • 重度の下痢
    薬の副作用で重度の下痢になることがあります。
    症状があらわれた時は医師に相談しましょう。

• • 間質性肺疾患
    乾いた咳や息切れ、呼吸困難、発熱などの症状があらわれることがあります。
    症状があられた場合は医師に相談しましょう。