糖尿病

1型糖尿病(IDDM)

自己免疫不全やウイルス感染などの要因から、短期間でインスリンが自己分泌されなくなるため、突然の高血糖(糖尿病性昏睡などの自覚症状)でわかる事が多い。 以前は小児糖尿病と呼ばれるほど若年発症が多かったが、実際は成人になってから発症する事もある。
後に記する「生活習慣病」とは全く違うが、誤解を受けてしまう事が多い。 インスリンの自己分泌が全くなくなってしまうため、インスリン自己注射が生命維持に必要不可欠となる。

2型糖尿病(NIDDM)

遺伝要因に加え、生活習慣に起因して発症する。
正確に言えば「生活習慣病」と呼ばれるのはこの型であり、「糖尿病」の8-9割を占める。 インスリン自己分泌は残っているか、逆に自己分泌過剰である事に注意したい。
内臓脂肪から分泌される物質や、体内の脂肪がインスリン抵抗性を構築し、筋肉組織におけるブドウ糖代謝が低下していると考えるとよい。
基本、生活習慣の改善でコントロールは安定することが多い。 遺伝要因も大きく関与している事から、「太っているから糖尿病になる」「食べ過ぎたから糖尿病になる」と一概には言えない。しかし予防することは十分に可能である。 生活習慣の正常化を優先しながら、必要に応じて血糖降下薬やインスリン自己注射などの薬物療法を行う。

緩徐進行1型糖尿病(SPIDDM)

2型糖尿病とも表記されるが、最近になって区別され始めた病態である。
初期の病態は2型糖尿病と同じ経過を辿る。 2型糖尿病と違う所は以下の通り。
GAD抗体の作用により(完全な因子ではないが)、徐々にインスリン自己分泌が奪われていく。
最終的にはインスリン自己注射が不可欠となる。
生活習慣の正常化と血糖降下薬/インスリンなどの薬物療法を並行しながら、膵臓が疲弊しないような生活を送る事が重要である。

複合型糖尿病

2型糖尿病と病態はほぼ同じだが、病因が異なるため2型糖尿病とは区別して説明する。
ある種のインスリン抵抗性を持つホルモン(甲状腺ホルモン/成長ホルモン/副腎皮質ホルモンetc)が血中に異常に存在した結果、引き起こされる事がある。
甲状腺ホルモン薬/成長ホルモン薬/副腎皮質ほるもん薬etcの投与を受けている、異常分泌されている、代謝異常を伴う病気を持つ人間はハイリスクである事に注意したい。
手術・妊娠など体に負担がかかる行為が引き金となり、ホルモンバランスの崩壊により引き起こされる場合がある。 生活習慣の正常化と基礎疾患の治療を優先しながら、必要に応じて血糖降下薬やインスリン自己注射などの薬物療法を行う。

妊娠糖尿病

妊娠中のホルモンバランスの組成変化に起因、インスリンの作用が弱まる事で発症する。
遺伝的要因や妊娠中の過ごし方など、様々な要因がある。 余談であるが、臨月における妊娠中の体重増加は、やせ形で9～12kg、標準体型で7～10kg、肥満体型で5～7kgにする事が望ましいとされている。
糖尿病妊婦(すでに糖尿病を発症してから妊娠した場合)とは別の意味である。

基本的に、どちらの場合もハイリスク妊娠として扱われる。 肥満妊婦における発症リスクが高いと言われているが、それ以外であっても体重増加を適正範囲にとどめるなどの自己努力が必要となる。 通常は出産後に血糖値が正常化するが、その後の生活によっては「糖尿病」に移行する事もある。 妊娠糖尿病を発症した経産婦の場合、続く妊娠においても妊娠糖尿病を発症しやすい事に注意したい。
経口血糖降下薬は妊娠中禁忌であるため、食事制限・軽運動・インスリン自己注射での管理が主となる。

重篤な症状

• 高血糖高浸透圧昏睡(高血糖昏睡)
  コントロール不良の2型糖尿病患者に見られる。
  血糖値が急上昇する事により、昏睡状態に陥る。この場合、命に関わるため早急かつ適切な治療を行う必要がある。
• 糖尿病性ケトアシドーシス
  糖尿病や飢餓時のように脂肪酸代謝が亢進しする病態では、ケトン体が合成され、このケトンによって血液が酸性に傾く状態となる。
  このようなケトンによるアシドーシスは特にケトアシドーシスと呼ばれ、特に糖尿病によって引き起こされた場合を糖尿病性ケトアシドーシスという。
  原因はインスリンの絶対的な欠乏と言われており、1型以外の患者では稀。命に関わるため早急かつ適切な治療を行う必要がある。

初期でよくある症状

• 喉の渇き(ペットボトル症候群とも呼ばれる)
  高血糖状態が続く事により血液浸透圧が高くなり、浸透圧を下げようとする機構が働いた結果、異常なまでの喉の渇きを訴える。
  過去に一晩中ヤカンから水を飲み続けた子供、1日に8Lの水を飲み続けた成人の例がある。
• 眠気 高血糖状態が続くと、中枢神経が満腹であると判断して眠気を誘発する。
  時折判断低下の原因ともなるが、これだけでは糖尿病の決定的な症状とも言えず、どちらかといえば「寝不足のせいかな?」と見逃される事の方が多い。
• 病的かつ急激な体重の減少
  ここまで来ると初期の症状とは言いにくいが、この現象が元で糖尿病であるとわかる患者の数が圧倒的に多い。
  体内で糖代謝ができなくなった結果、栄養分は体にたくさんあるはずなのに自らの脂肪や筋肉から栄養を得ようとする飢餓状態が引き起こされ、それにより体重の減少を続ける。ダイエットと違う点としては、標準体重以下にまで病的な体重の減少を続けてしまう事である。
  対処法は、血糖コントロールの適正化に限る。
  • 参考:健康な標準体型の成人がダイエットしても健康に問題ないとされている体重量は月1-3kgとされている。
    ダイエットと病的体重減少は違う事に気をつけたい。

糖尿病神経障害

発症、進行の危険因子には、血糖コントロールの不良、糖尿病罹病期間、高血圧、喫煙、飲酒、高身長などがある。
これらの内の最大因子である血糖コントロールの不良により高頻度に神経障害が現れる。しかし、適切な血糖コントロールを行えば、その発症、進展を抑制することができる。

遠位性対称性多発性神経障害

α-リポ酸 (α-lipoic acid: ALA) の服用により感覚症状および神経障害が改善する。

有痛性糖尿病末梢神経障害、糖尿病腎症

血糖コントロール、及び、厳格な血圧管理(目標130/80mmHg未満)は、糖尿病腎症の発症、進展を抑制する。
大血管症 高血糖の程度が軽い境界型耐糖能異常でも大血管症のリスクがある。
高血圧症、脂質異常症、肥満、喫煙などの危険因子が複数合併すると大血管症のリスクは相乗的に増加する。
脂質異常症 糖尿病とは完全に独立した因子ではあるが、糖尿病を併発した場合においては心血管疾患発症の独立した強い危険因子である。糖尿病に合併する脂質異常症は心血管疾患のリスクを高める。
食事療法と運動療法により糖・脂質代謝の改善が認められる。

その他の合併症

皮膚糸状菌に起因する足指爪真菌症 創傷壊疽

食事療法

1日当たりの摂取カロリーの基準を1600kcal(20単位/1単位=80kcal)とし、運動量・身長体重・血糖値コントロールの状態を見ながら増減する。
「(標準体重×25)kcal/日」と計算される事が多い(これは健康な軽運動者と同じ値となる)。詳細については「糖尿病食事療法のための食品交換表」を参考にすると良い。
なお、重度肥満・合併症を併発している場合や強程度の活動をしている場合については、主治医及び管理栄養士から特殊な指導を受ける事がある。
食事療法というものの、高血圧や糖尿病性腎症を発症していない限り、指示されたカロリーの中であれば食べていけないものはない。むしろバランスよく食べるべきである。

• カーボカウンティング(糖質制限)というコントロール方法もあるが、これについては素人療法で行うと危険であり、主治医や管理栄養士の意見を仰ぐべきである。
  特別な合併症がない場合、塩分は健常人と同じ1日10g程度で問題ない。薄味でバランスの良い食事をするのが「糖尿病にとって最高の薬」とも言われている。
  アルコール・嗜好菓子は原則として禁止であるが、主治医及び管理栄養士の判断で「少量なら問題ない」とされる事がある。
  ただし、コントロールが良好とされている場合に限る。自制心がなくなってしまう事から、希望禁止に変わりはない。

運動療法

基本的には、適正体重を目指しながら1日1万歩(ウォーキング1時間半)程度の軽い有酸素運動を継続して続けていく事が求められる。
無酸素運動がいけないという訳ではなく、有酸素運動と無酸素運動を適度に組み合わせる事が重要である。 運動をする事により、筋肉が糖を取り込みやすくなりインスリン感受性を高めるが、運動の効果は2日しか持たないため、継続して続けていく必要がある。
合併症及び高血圧症を併発している場合、逆に運動をしてはいけない事がある。 あくまでもこれは個人によって異なる。
骨折り損のくたびれ儲けにならないように気をつけながら、主治医及び運動療法を専門とした医療従事者の指示に従う必要がある。

薬物療法

運動療法・食事療法で効果が得られない場合の補助的手段として用いる。この項目については、以下に記す。

スルフォニルウレア剤(SU薬)

SU薬は基本的にはインシュリン基礎分泌を促進する薬であるため、食前に低血糖を起こしやすく、インシュリン追加分泌を促進しないため食後高血糖のコントロールが困難になりやすい。
このためHbA1c（グリコヘモグロビン）といった平均値のみで効果判定を行うとコントロール良好であったにも関わらず心筋梗塞といった大血管障害が起こる可能性がある。
インシュリン分泌を高めることは同化反応を亢進させ、体重増加を起こしインスリン抵抗性を悪化させることもある。
これも空腹時低血糖により過食となり食事療法が乱れた場合との区別が難しい。第三世代のアマリール錠へ従来のSU薬が持つインシュリン分泌作用のほかインシュリン抵抗性改善作用があると考えられており、副作用による体重増加が少ない。
そのため、空腹時低血糖による食事療法の乱れなども発見しやすく好まれる傾向がある。
おもな副作用はインシュリン過剰分泌による低血糖である。
したがって交感神経機能が障害されている患者、意識障害がある患者、低血糖を認識できない高齢者、低血糖に対して適切に対応できない患者は慎重投与する必要がある。

• オイグルコン錠・ダオニール錠（一般名：グリベンクラミド）強
• グリミクロン錠（一般名：グリクラシド）弱
• アマリール錠（一般名：イグリメピリド）インシュリン抵抗性改善作用あり

速効型インシュリン分泌促進薬(フェニールアラニン誘導体　グリニド系)

フェニールアラニン誘導体(グリニド系)はSU構造は持たないもののSU薬と同様膵臓のランゲルハンス島β細胞のSU受容体(SUR1)に作用し、インスリン分泌を促進させる。
食後は吸収が悪くなるので食直前に内服する。5-15分で薬効を来たし数時間で作用消失する。この早く効いて、早く効果がなくなるという点がSU薬と大きく異なるところである。食後血糖降下薬ともいわれ、SU薬がインシュリン基礎分泌の促進、グリニド系がインシュリン追加分泌の促進と考えられている。インスリン療法の超速効型インシュリンと中間型インシュリンの対応に似ているが、SU薬トグリニド系の併用は保険診療上認められていない。

• ファスティック錠・スターシス錠（一般名：ナテグリニド）
• グルファスト錠（一般名：ミチグリニド）
• シュアポスト錠（一般名：レパグリニド）
  シュアポスト錠は、膵臓のβ細胞にあるスルホニル尿素（SU）受容体に作用し、食後のインスリン分泌を速やかに促進することにより食後血糖推移を改善し、HbA1cを低下させる速効型インスリン分泌促進薬です。
  食後血糖推移の改善に加え、既存薬よりも強い空腹時血糖の低下作用がある。

ブドウ糖吸収阻害薬(αGI薬)

糖質が吸収されるためには澱粉のような多糖類から消化酵素の作用を得て二糖類(麦芽糖や蔗糖)、単糖類(ぶどう糖や果糖)に分解される必要がある。その酵素、α-グルコシダーゼを阻害し、消化吸収を緩徐にすることで、血糖の上昇をおさえるので、食後過血糖改善薬ともいわれる。これらの薬物は血糖値の食後のピークを減少させ、食事とともに摂取すると有効であるが食事以外の高血糖の治療には有効ではない。
鼓腸、膨満感、腹部不快感、下痢などの副作用がよく報告される。これらの原因は消化されずに腸管にのこった糖類が醗酵し発生するがすによるものである。
αGIの継続的な使用によってこれらの副作用は軽減していく傾向がある。しかし炎症性腸疾患の患者では禁忌である。
腸閉塞様症状に至る場合もあり糖尿病性神経障害で消化管蠕動障害があるばあいは留意する。
体質的に、肝障害を来す例があるので肝トランスアミナーゼの定期的な観察を行う。肝障害は薬物の中止とともに可逆的に改善する。
αGIに体重増加作用はないため、食事療法の妨げにならない。

• ベイスン錠（一般名：ボグリボース）
• グルコバイ錠（一般名：アカルボース）
• セイブル錠（一般名：ミグリトール）

インクレチンの分解酵素　DPP-4（ジペプチジルペプチダーゼ-4）阻害薬

栄養素が消化管にとりこまれると、インクレチンである「GLP-1（グルカゴン様ペプチド-1）」などが、小腸上部や小腸下部から分泌され、膵β細胞に作用しインスリンが分泌されます。
しかし、インクレチンは血中などに多くある酵素「DPP-4（ジペプチジルペプチダーゼ-4）」によってすぐに分解されてしまいます。この薬は、　DPP-4の活性の働きを阻害することで、インクレチンの働きでインスリン分泌を強め、血糖コントロールを容易にします。

• エクア錠（一般名：ビルダグリプチン）
  血糖値を調節するホルモンであるインクレチンを分解する酵素を阻害し、血糖値に応じてインスリンの分泌を促進するなどして、血糖コントロールを改善します。
• ジャヌビア錠、グラクティブ錠（一般名：シタグリプチンリン酸塩水和物）
• トラゼンタ錠（一般名：リナグリプチン）
  主な排泄経路が腎臓でないため、患者の腎機能が低下しても用量調節を必要としない。
• ネシーナ錠（一般名：アログリプチン安息香酸塩）

• トラディアンス配合錠（一般名：エンパグリフロジン／リナグリプチン）

インシュリン抵抗性改善薬(ビグアナイド系　BG薬)

肝臓に作用して糖新生を抑え（糖新生抑制）、筋肉での糖の取り込みを促進（糖利用促進）、さらに小腸管でのブドウ糖吸収を抑制する（糖吸収抑制）作用があります。これらは膵外作用であり、膵β細胞のインスリン分泌を介しません。
体重は不変から減少傾向となり、食事療法の妨げになりません。
肝障害、腎障害、心障害の既往がある患者には使用をさけます。

• メルビン錠（一般名：塩酸メトホルミン）
• ジベトス錠（一般名：ブホルミン塩酸塩）
  • 副作用
    軽度の胃腸障害があるが、これは一時的なもので少量から開始し、ゆっくりと漸増すれば軽減できる。
    発熱時、下痢など脱水のおそれがあるときは休薬する。ヨード造影剤使用の際は2日前から投与を中止する。

インシュリン抵抗性改善薬(チアゾリジン誘導体)

インスリン抵抗性のある糖尿病患者に投与すると、高インスリン血症、高中性脂肪血症、低HDL血症、インスリン抵抗性を、改善する。
その他、抗炎症作用、抗動脈硬化作用もある。
女性、高齢者において少量 (15mg/日) からの投与される。浮腫が起こりやすく、心不全もしくは心不全既往のある患者には禁忌である。

• アクトス錠（一般名：塩酸ビオグリダゾン）