悪性関節リウマチは、既存の関節リウマチ[2](RA)に、血管炎をはじめとする関節以外の症状を認め、難治性もしくは重篤な病態を伴います。
米国では、リウマチ様血管炎(rheumatoid vasculitis)と呼んでいます。
RA患者の0.5%~1%を占め、RAに比べると男性にやや多く、40~60代の高齢者に多い。
RAの活動性が高く関節外症状を伴います。発熱、体重減少、全身倦怠感、リンパ腺腫脹などの全身症状が強く出ます。
全身性の血管炎を伴うものは、肺臓炎、胸膜炎、心膜炎、心筋炎、腸梗塞などがみられます。
末梢性の血管炎を伴うものでは、多発性神経炎、皮膚潰瘍、指趾壊疽(ししえそ)、上胸膜炎、皮下結節、皮膚出血などがあります。
関節外症状の原因として、血管炎の関与が考えられ、血管炎の成因として免疫複合体の沈着およびそれに伴う補体の活性化が考えられています。
1. 臨床症状
(1) 多発性神経炎:知覚障害,運動障害いずれを伴ってもよい。
(2) 皮膚潰瘍又は梗塞又は指趾壊疽:感染や外傷によるものは含まない。
(3) 皮下結節:骨突起部、伸側表面もしくは関節近傍にみられる皮下結節。
(4) 上強膜炎又は虹彩炎:眼科的に確認され,他の原因によるものは含まない。
(5) 滲出性胸膜炎又は心嚢炎:感染症など、他の原因によるものは含まない。癒着のみの所見は陽性にとらない。
(6) 心筋炎:臨床所見,炎症反応,筋原性酵素、心電図,心エコーなどにより診断されたものを陽性とする。
(7) 間質性肺炎[9]又は肺線維症:理学的所見、胸部X 線、肺機能検査により確認されたものとし病変の広がりは問わない。
(8) 臓器梗塞:血管炎による虚血、壊死に起因した腸管、心筋、肺などの臓器梗塞。
(9) リウマトイド因子高値:2 回以上の検査で、RAHA ないしRAPA テスト2,560 倍以上(RF960IU/m ・以上)の高値を示すこと。
(10) 血清低補体価又は血中免疫複合体陽性:2 回以上の検査で、C3、C4 などの血清補体成分の低下又はCH50 による補体活性化の低下をみること、又は2 回以上の検査で血中免疫複合体陽性(C1q 結合能を基準とする)をみること。
2. 組織所見
皮膚、筋、神経、その他の臓器の生検により小なし中動脈壊死性血管炎、肉芽腫性血管炎ないしは閉塞性内膜炎を認めること。
3. 判定基準
関節リウマチ[2]の診断基準(アメリカリウマチ協会の1987 年改定基準(表1))を満たし、上記に掲げる項目の中で
(1) 1 臨床症状(1)~(10)のうち3項目以上満たすもの、又は
(2) 1 臨床症状(1)~(10)の項目の1項目以上と2 組織所見の項目があるものを悪性関節リウマチ(MRA)と診断する。
4. 鑑別診断
鑑別すべき疾患、病態として、感染症、続発性アミロイド[10]ーシス、治療薬剤(特に金剤、D-ペニシラミン、ブシラミンなど)の副作用があげられる。
アミロイド[10]ーシスでは、胃、直腸、皮膚、腎、肝などの生検によりアミロイド[10]の沈着をみる。
関節リウマチ[2](RA)以外の膠原病[6](全身性エリテマトーデス[11]、強皮症、多発性筋炎など)との重複症候群にも留意する。
シェーグレン症候群[12]は、関節リウマチ[2]に最も合併しやすく、悪性関節リウマチにおいても約10%の合併をみる。フェルティー症候群も鑑別すべき疾患であるが、この場合、白血球数[13]減少、脾腫、易感染性をみる。
表1:関節リウマチ[2]の診断基準(アメリカリウマチ協会改定案1987)
(1) 少なくとも1 時間以上持続する朝のこわばり(6 週間以上持続)
(2) 3領域以上の関節の腫張(6 週間以上持続)
(3) 手(wrist)、中手指関節(MCP)、近位指関節(PIP)の腫張(6 週間以上持続)
(4) 対称性関節腫張
(5) 手・指のX 線変化
(6) 皮下結節(リウマトイド結節)
(7) リウマトイド因子の存在
以上の7 項目中4 項目を満たすものをRA とする。
表2:悪性関節リウマチの重症度分類
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