関節リウマチ

関節リウマチの新しい分類（診断）基準

一つ以上の関節のはれがみられる（診察、超音波、MRI検査のいずれかでみられる）
↓

• NO　→関節リウマチと分類しない
• YES　→より可能性の高い他の関節炎が考えられる
  • YES　→関節リウマチと分類しない
  • NO　→単純Ｘ線写真で関節リウマチの典型的な所見である骨びらんがみられる
    • YES　→関節リウマチとする
    • NO　→分類基準にあてはまるか検討（下表へ）

６点以上で関節リウマチと診断確定　　

• 米国リウマチ学会・欧州リウマチ学会共同作成（2009年10月）

赤沈（赤血球沈降速度）

静脈から採取した血液に抗凝固剤を入れて、細長い管（ピペット）に移します。その管を立てた状態で赤血球の層が１時間に沈む速度を調べます。

• 正常値：男性１〜９mm　女性３〜１５mm
  正常値より10mm以上高い場合、体内で炎症を起こしている可能性があります。中期では30〜40mm　高度期では80mm以上となります。
  貧血の影響を受けます。

CRP（C反応性タンパク）

CRPとは、体内で炎症、感染、組織障害などの異変が起こると肝臓で作られるC反応性タンパクのことです。体内に異変が起こると12〜24時間後に血液中に現れます。関節リウマチの炎症だけでなく、他の膠原病、ウィルス感染、自己免疫疾患などでも陽性（-）を示します。
但し、貧血の影響は受けません。

• 正常値：陰性（-）

MMP-3（マトリックスメタロプロテイナーゼ-3）精密測定

MMP-3は、ＲＡで滑膜の増殖に伴い、滑膜表層細胞で発現、生産される酵素で、そのマトリックス分解作用の結果、関節破壊をきたすといわれている。
産生されたMMP-3が関節液中に貯留し、それが血管やリンパ管を経由して血中に移行し血清中MMP-3値が上昇すると考えられている。早期ＲＡでは、血清中MMP-3値が上昇または高値を維持した場合は進行性で、低下または低値を維持した場合は非進行性である傾向がある。

• 基準値：M 36.9〜121F 17.3〜59.7(ng/mL)

抗CCP抗体　

非ステロイド性抗炎症剤 (NSAID　エヌセイド)

リウマチによって起こった炎症をおさえ、痛みを軽減する。

• インフリー・インテバンSP・フェルデン・ロキソニン・クリノリル・ボルタレン　など
  • 主な副作用
    胃痛　食欲不振　胸やけ　悪心　嘔吐　むくみ

副腎皮質ステロイド剤

炎症をおさえる作用が強い。

• プレドニン・プレドニゾロンなど
  • 主な副作用
    顔貌円形化、精神障害、多汗、多毛、皮下出血、月経異常、骨粗鬆症、消化器潰瘍、白内障、緑内障、高脂血症、感染症、高血圧、副腎不全、離脱症候群、糖尿病、尿路結石、動脈硬化

抗リウマチ薬(DMARD　ディマード)

免疫異常を調節して、リウマチを改善する。 但し、遅効性の薬であるため、効果が出るのに2〜3ヶ月程度かかります。 効果が出れば 、
副作用に注意しながら長期間服用します。

• リドーラ・シオゾール注射・リマチル（ブシラミン）・メタルカプターゼ　アザルフィジンEN錠（サラゾスルファビリジン）など
  • 主な副作用
    胃痛、貧血、下痢、口内炎、皮疹、眩暈、浮腫、血液障害、間質性肺炎、急性腎不全、全身性エリテマトーデス様症状、中毒性表皮壊死症

サイトカイン阻害薬

「サイトカイン」とは、免疫などにかかわるさまざまな物質の総称です。
サイトカイン阻害薬は、関節の炎症を引き起こす特定のサイトカインの働きを妨げて、関節の炎症や、骨や軟骨の破壊が進むのを抑える効果があります。

• エンブレル(一般名：エタネルセプト)
• レミケード(一般名：インフリキシマブ)
• アクテムラ（一般名：トシリズマブ）遺伝子組換え
  ヒト化抗ヒトIL-6レセプターモノクローナル抗体で、インターロイキン6の生物学的作用を抑制し、薬の効果を示します。
• ヒュミラ（Humira）（一般名：アダリムマブ）
  遺伝子組換えによって作られたヒト型抗ヒトTNF-αモノクローナル抗体製剤
  アダリムマブはヒトの免疫機構の一部に関与するTNF-α (腫瘍壊死因子α) の生理活性を抑制する一種の免疫抑制剤である。

免疫抑制剤

免疫細胞の働きを抑制して、リウマチを改善する。 体内で有用な働きをしている正常な免疫細胞の働きまで抑制するので重い副作用の可能性がある。

• リウマトレックス（一般名：メトトレキサート　Methotrexate：MTX）*1
• エンドキサン（一般名：シクロホスファミド）
• イムラン、アザニン（一般名：アザチオプリン）
  • 効能・効果
    ステロイド依存性のクローン病の緩解導入及び緩解維持、ステロイド依存性の潰瘍性大腸炎の緩解維持、肝移植の拒絶反応の抑制、心移植の拒絶反応の抑制、腎移植の拒絶反応の抑制、肺移植の拒絶反応の抑制
• ブレディニン（一般名：ミゾリビン）
• サンディミュン、ネオーラル(一般名：シクロスポリン)　
  • • 主な副作用
      胃痛、口内炎、胸やけ、貧血、脱毛、白血球減少、造血障害、間質性肺炎、肝機能障害、腎機能障害、骨髄抑制

リウマトレックス(免疫抑制剤)

この薬はメソトレキサートという元々は昔から使われている強力な抗がん剤です。
メソトレキサートが白血病の治療薬として開発されたのは、1940年代。抗がん剤開発の創成期とも言える時期に登場した、非常に古い歴史を持つ抗がん剤です。日本では、1963年に経口薬、68年に注射薬が承認されました。 海外では、関節リウマチ治療に非常に高い効果をあげ、1980年代より、最も中心的な薬剤として用いられてきましたが、日本国内でリウマチに対する保険適応が認められたのは、1999年になってからです。
服用中に副作用により死に至った例が報告されています。リウマチ治療の専門の医師と緊密な連絡をとりながら服用して下さい。
特に発熱、咳、呼吸困難などの呼吸器症状、口内炎、倦怠感の症状は医師に連絡して下さい。

• 服用方法 通常、1週間単位の服用量を6mgとし、本剤1カプセル2mgを初日から2日目にかけて12時間間隔で3回経口服用し、残りの5日間は休薬する。これを1週間ごとに繰り返す。なお、患者の年齢、症状、忍容性及び本剤に対する反応等に応じて適宜増減する。ただし、増量する場合は1週間単位で8mgまでとする。
• 葉酸の服用 MTXの服用日の前後に飲むと、副作用を抑える効果がある。しかし、MTXの効果が薄れるとの報告もある。

レミケード(生物学的製剤)

アメリカでは1999年から、日本では2003年7月が使用されています。 レミケード(一般名:インフリキシマブ)*2 レミケードは点滴投与をする薬です。
0、2週、6週、以後8週毎に反復します。抗体の一部にマウスのタンパク質を使って作成されたきめら抗体なので、点滴時のアレルギーの症状がみられることもあります。また中和抗体が産生されて効果が減弱することがあります。
中和抗体の産生は、メトトレキサート(リウマトレックス)によって防ぐことが出来るため、原則として週6mg以上のメトトレキサートを併用します。

抗TNF療法エンブレル(生物学的製剤)

アメリカでは1998年、日本では2005年3月から関節リウマチの治療薬として使用されています。
サイトカインの中のひとつに、TNF(腫瘍壊死因子)と呼ばれる物質があります。これは、腫瘍を殺す働きへの関与のみまらず、
免疫の働き全般に広く関係するものと考えられています。このTNFが、関節リウマチの炎症や痛みの発現、さらには関節破壊の進行にまで深く関わっています。
抗TNF療法では、TNFが細胞表面のTNFレセプターと結合するのを阻止したり、TNFそのものが作用しないように働きかけます。
関節の炎症にかかわるTNFそれ自体をターゲットとし、炎症や痛み、そして関節破壊の進行を抑制することが特徴といえます。

• エンブレル(一般名:エタネルセプト)の投与の仕方
  10〜25mgを一日1回、週2回、皮下注射する薬です。 一定の条件を満たす患者は、
  自己注射も可能です。
• 重い副作用
  • 感染症(結核、肺血症、肺炎、日和見感染症など)
    免疫の働きが低下するため、病原体に対する抵抗力が低下し、感染症にかかりやすくなります。 アレルギー反応 口内異常感や皮膚のかゆみ、赤み、熱感などの症状が現れることがあります。
  • 血液障害
    血液中の赤血球、白血球、血小板の一部またはすべてが減少することがあります。 脱髄疾患(多発性硬化症など)
    神経線維の一部が壊されてしまう病気です。
  • 間質性肺炎
    細菌などの病原体が原因ではなく、薬の影響で起こる肺炎です。
  • 抗dsDNA抗体の陽性化を伴ウループス様症候群
    自分の体に対する抗体が現れて、関節痛、筋肉痛、皮疹などの症状が起こる病気です。
  • 肝機能障害
    肝臓の機能が障害を受け、肝機能検査値(AST、ALTなど)が上昇することがあります。
  • 治療費
    エンブレルのみの薬剤費は、3割負担の場合、1ヶ月4万円前後となります。 エンブレルによる治療を受けられるのは、これまでの関節リウマチ治療(非ステロイド性抗炎症薬や他の抗リウマチ薬)で十分な効果が得られなかった患者さんのみとなります。
    また、処方する医師も一定の条件を満たすりうまち専門医に限られています。

手術療法

リウマチの手術は、薬やリハビリなどと同じく、リウマチの治療には欠かせない治療手段の一つです。 手術をするかどうかは、リウマチの全身活動性が高いが薬の量をこれ以上増やせない場合や、関節の破壊が強くなって日常生活が不自由になった場合に検討されます。

• 人工関節形成術
  • 貯血
    人工関節手術は、手術中および手術後の出血対策のため、手術前に自分の血液を貯血しておきます。
    膝、股関節の手術では約1000ccの出血が予想されますので、貯血した自己血を体に戻します。

リハビリテーション

リウマチの炎症が治まってから始めるのが理想的です。 関節を保護しながら筋力をつける工夫が大切です。
水泳等は、関節に負担が少ないのでよいでしょう。 副腎皮質ステロイド剤を服用中は、無理をして症状を悪化させてしまう場合がありますので注意が必要です。