悪性関節リウマチ

症状

RAの活動性が高く関節外症状を伴います。発熱、体重減少、全身倦怠感、リンパ腺腫脹などの全身症状が強く出ます。
全身性の血管炎を伴うものは、肺臓炎、胸膜炎、心膜炎、心筋炎、腸梗塞などがみられます。
末梢性の血管炎を伴うものでは、多発性神経炎、皮膚潰瘍、指趾壊疽（ししえそ）、上胸膜炎、皮下結節、皮膚出血などがあります。

原因

関節外症状の原因として、血管炎の関与が考えられ、血管炎の成因として免疫複合体の沈着およびそれに伴う補体の活性化が考えられています。

診療科

膠原病内科

検査

関節リウマチ参照

診断基準

1. 臨床症状
　(1) 多発性神経炎：知覚障害，運動障害いずれを伴ってもよい。
　(2) 皮膚潰瘍又は梗塞又は指趾壊疽：感染や外傷によるものは含まない。
　(3) 皮下結節：骨突起部、伸側表面もしくは関節近傍にみられる皮下結節。
　(4) 上強膜炎又は虹彩炎：眼科的に確認され，他の原因によるものは含まない。
　(5) 滲出性胸膜炎又は心嚢炎：感染症など、他の原因によるものは含まない。癒着のみの所見は陽性にとらない。
　(6) 心筋炎：臨床所見，炎症反応，筋原性酵素、心電図，心エコーなどにより診断されたものを陽性とする。
　(7) 間質性肺炎又は肺線維症：理学的所見、胸部X 線、肺機能検査により確認されたものとし病変の広がりは問わない。
　(8) 臓器梗塞：血管炎による虚血、壊死に起因した腸管、心筋、肺などの臓器梗塞。
　(9) リウマトイド因子高値：2 回以上の検査で、RAHA ないしRAPA テスト2,560 倍以上（RF960IU/m ・以上）の高値を示すこと。
　(10) 血清低補体価又は血中免疫複合体陽性：2 回以上の検査で、C3、C4 などの血清補体成分の低下又はCH50 による補体活性化の低下をみること、又は2 回以上の検査で血中免疫複合体陽性（C1q 結合能を基準とする）をみること。

2. 組織所見
皮膚、筋、神経、その他の臓器の生検により小なし中動脈壊死性血管炎、肉芽腫性血管炎ないしは閉塞性内膜炎を認めること。

3. 判定基準
関節リウマチの診断基準（アメリカリウマチ協会の1987 年改定基準（表1））を満たし、上記に掲げる項目の中で
　(1) 1 臨床症状(1)～(10)のうち３項目以上満たすもの、又は
　(2) 1 臨床症状(1)～(10)の項目の１項目以上と2 組織所見の項目があるものを悪性関節リウマチ（MRA）と診断する。

4. 鑑別診断
鑑別すべき疾患、病態として、感染症、続発性アミロイドーシス、治療薬剤（特に金剤、D-ペニシラミン、ブシラミンなど）の副作用があげられる。
アミロイドーシスでは、胃、直腸、皮膚、腎、肝などの生検によりアミロイドの沈着をみる。
関節リウマチ（RA）以外の膠原病（全身性エリテマトーデス、強皮症、多発性筋炎など）との重複症候群にも留意する。
シェーグレン症候群は、関節リウマチに最も合併しやすく、悪性関節リウマチにおいても約10％の合併をみる。フェルティー症候群も鑑別すべき疾患であるが、この場合、白血球数減少、脾腫、易感染性をみる。

表1：関節リウマチの診断基準（アメリカリウマチ協会改定案1987）

　(1) 少なくとも1 時間以上持続する朝のこわばり（6 週間以上持続）
　(2) ３領域以上の関節の腫張（6 週間以上持続）
　(3) 手(wrist)、中手指関節(MCP)、近位指関節(PIP)の腫張（6 週間以上持続）
　(4) 対称性関節腫張
　(5) 手・指のX 線変化
　(6) 皮下結節（リウマトイド結節）
　(7) リウマトイド因子の存在
　以上の7 項目中4 項目を満たすものをRA とする。

病期　ステージ

表2：悪性関節リウマチの重症度分類

• 1 度
  免疫抑制療法（ステロイド薬，免疫抑制薬の投与）なしに1 年以上活動性の血管炎症状（皮下結節や皮下出血などは除く）を認めない寛解状態にあり，血管炎症状による非可逆的な臓器障害を伴わない患者
• 2 度
  血管炎症状（皮膚梗塞・潰瘍，上強膜炎，胸膜炎，間質性肺炎など）に対し免疫抑制療法を必要とし，定期的な外来通院を要する患者，もしくは血管炎症状による軽度の非可逆的な臓器障害（末梢神経炎による知覚障害，症状を伴わない肺線維症など）を伴っているが，社会での日常生活に支障のない患者
• 3 度
  活動性の血管炎症状（皮膚梗塞・潰瘍，上強膜炎，胸膜炎，心外膜炎，間質性肺炎，末梢神経炎など）が出没するために免疫抑制療法を必要とし，しばしば入院を要する患者，もしくは血管炎症状による非可逆的臓器障害（下記～のいずれか）を伴い社会での日常生活に支障のある患者
  下気道の障害により軽度の呼吸不全を認め，PaO2 が60～70Torr
  NYHA 2 度の心不全徴候を認め，心電図上陳旧性心筋梗塞，心房細動（粗動），期外収縮又はST 低下(0.2mV 以上)の1 つ以上を認める
  血清クレアチニン値が2.5～4.9mg/d ・の腎不全
  両眼の視力の和が0.09～0.2 の視力障害
  拇指を含む2 関節以上の指・趾切断
  末梢神経障害による1 肢の機能障害（筋力3）
• 4 度
  活動性の血管炎症状（発熱，皮膚梗塞・潰瘍，上強膜炎，胸膜炎，心外膜炎，間質性肺炎，末梢神経炎など）のために，3 カ月以上の入院を強いられている患者、もしくは血管炎症状によって以下に示す非可逆的関節外症状（下記～のいずれか）を伴い家庭での日常生活に支障のある患者
  下気道の障害により中等度の呼吸不全を認め、PaO2 が50～59Torr
  NYHA 3 度の心不全徴候を認め、X 線上CTR60％以上、心電図上陳旧性心筋梗塞、脚ブロック、2 度以上の房室ブロック、心房細動（粗動）、人工ペースメーカーの装着のいずれかを認める
  血清クレアチニン値が5.0～7.9mg/d ・の腎不全
  両眼の視力の和が0.02～0.08 の視力障害
  1 肢以上の手・足関節より中枢側における切断
  末梢神経障害による2 肢の機能障害（筋力3）
• 5 度
  血管炎症状による重要臓器の非可逆的障害（下記～のいずれか）を伴い，家庭内の日常生活に著しい支障があり，常時入院治療，あるいは絶えざる介護を要する患者
  下気道の障害により高度の呼吸不全を認め、PaO2 が50Torr 未満
  NYHA 4 度の心不全徴候を認め、X 線上CTR60％以上、心電図上陳旧性心筋梗塞、脚ブロック、2 度以上の房室ブロック，心房細動（粗動），人工ペースメーカーの装着のいずれか2 つ以上を認める
  血清クレアチニン値が8.0mg/d ・以上の腎不全
  両眼の視力の和が0.01 以下の視力障害
  2 肢以上の手・足関節より中枢側における切断
  末梢神経障害による3 肢の機能障害（筋力3）、もしくは1 肢以上の筋力全廃（筋力2 以下）

合併症

薬

• 薬名（一般名：）
  • 副作用

治療法

急性期には、安静と感染防止が重要です。
基本的なRAに対する治療に加えて、関節外症状に対しての治療が必要となります。
血管炎に対しては、大量のステロイド（プレドニゾロン60mg/日）を使用し、免疫抑制剤を必要とすることが多い。

予後

予後が一般に悪く、死因としては呼吸不全が最も多く、感染症の合併、心不全、心筋梗塞、腎不全などがあげられます。